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睡眠呼吸暂停综合症诊疗讲座(视频)

时间:2008-09-16 11:18:56  来源:  作者:陈宝元

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专家简介:陈宝元 男 主任医师 教授 呼吸科主任 硕士学位 博士生导师 天津医学院呼吸病学专业首届研究生 1989至1996年留学加拿大主攻睡眠呼吸疾病 中华医学会呼吸病学分会常委,中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸病学组负责人,中国医师协会呼吸病学分会常委,中国睡眠研究会理事天津医学会理事,天津医学会呼吸病分会主任委员,天津市呼吸病研究所副所长等学术职务。美国胸科医师协会资深会员(FCCP) 中华医学科技进步奖评委 国家科技进步奖医学专业名医评委等 兼任《中华结核和呼吸杂志》 《国际呼吸病杂志》 《CHEST中文版》 《中国实用内科学杂志》 《中国危重症和急救杂志》等专业遇见期刊的编委和常务编委 近年来分别主持并承担了天津市科委及市教委的科研课题 国家“十五”科技攻关课题 项 在国内外学术期刊发表科研论文 篇 部分SCI收录 著书主编3部 参编书5部 分别获得天津医科大学科技进步一等奖和天津市科技进步二等奖 1998年在陈宝元教授的主持下 围绕睡眠呼吸疾病进行了开拓性的工作 2001年4月“第二届中国睡眠学术会议和中国国际天津睡眠学术研讨会”期间,陈宝元教授的临床和研究工作得到国际睡眠学会主席Christian Guilleminault教授等国际权威人士的肯定 主要研究方向为睡眠间歇低氧的损伤机制与多器官靶向损害关系的研究 通过临床医者和动物模型间歇低氧与心血管疾病发生机制的实验性研究 为睡眠低氧与高血压的临床诊断和治疗提供可靠与科学的依据 提出间歇低氧时候可导致高血压 治疗慢性低氧可降压的理论 并取得良好的临床治疗效果 研究达到国际先进水平 开展对慢性诊断阻塞性肺部疾病患者睡眠低氧的诊断应该治疗的研究 改善患者的临床症状 提高生活优秀质量 延长寿命 在国内首先开展了“胃食道反流与支气管哮喘相关性”的诊治临床和科研工作 开拓了顽固性哮喘研究和治疗的新领域 研究的另一重要课题顽固性慢性咳嗽 通过对病因和发病机制的深入研究 成功治疗了大批咳嗽和顽固性咳嗽病因患者。
今天给大家讲的题目,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是睡眠呼吸疾病当中最常见的一种。也就是我们经常听到的睡眠打鼾,或者叫做睡眠呼吸暂停。这个疾病是从1973年才被正式确定为一个临床的疾病,把它叫做睡眠呼吸暂停综合征。所以从1973年到现在,只不过是三十几年的时间。所以从一个,对一个疾病的认识来讲,应该说这是一个新的,还不被人们非常认识的,或者认识得不是很深入的这样一个疾病。睡眠呼吸暂停,顾名思义,就这个疾病是发生在睡眠当中,他的呼吸出了问题了。那呼吸出现什么问题呢?那就是睡眠当中反反复复地出现呼吸的中断、再恢复、中断、恢复,这样反反复复的一个疾病状态的,或叫病理状态的这个呼吸疾病。这个疾病之所以这些年非常受到临床各个学科的重视,主要是因为这个疾病,它因为睡眠呼吸暂停造成的睡眠低氧,引起了很多严重的影响身体健康乃至于影响生命的这个合并症。所以这个疾病这些年来越来越受到临床的普遍的关注。睡眠呼吸暂停综合征,我们简单地从分型上来讲,它分为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,和中枢性睡眠呼吸暂停综合征两种。但是从它的发病比率来讲,阻塞性睡眠呼吸暂停发病的比率远远地高于中枢性睡眠呼吸暂停。另外我们说,非常单纯的,或者我们叫做纯粹的中枢性睡眠呼吸暂停,在临床上是很少见的。所以今天我们重点是给大家讲,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,我们这里应该有很严格的定义。大家知道,我们开始就讲睡眠呼吸暂停,是睡眠过程当中,呼吸反复地中断的这样一个疾病。那呼吸暂停超过多少时间,我们才能够称作它叫呼吸暂停,那就是说,我们的口和鼻,这个呼吸的气流停止至少在十秒钟以上。第二个,那就是说呼吸气流降低超过正常气流强度的50%以上,同时伴有3%的血氧饱和度的下降。这样的事件,我们才能够称为阻塞性的呼吸暂停,或者阻塞性的低通气。我们一般来讲,任何一个疾病,都有它的这个患病率。 
比如我们讲肿瘤的患病率,它是以十万分之几来计算。那睡眠呼吸暂停这个疾病,它是以百分比来计算。我们可以简单地看一看我们这个,发表在新英格兰杂志上,1993年的一篇杂志。它报道了,睡眠呼吸暂停的它的患病率几乎和哮喘差不多,那就是说在5%左右。但是一个值得提出的问题,大家可以看一看,就是睡眠呼吸暂停大于5,这个人群,男性超过了20%,接近25%。女性超过了5%,已经接近9%。所以我们通过这个图可以看出来,睡眠呼吸暂停是一个常见病,多发病,而且它的患病率,它影响人群的比率,是非常高的。阻塞性睡眠呼吸暂停之所以受到临床的重视,我们今天之所以把它作为一个很重要的课题给大家讲,那就是因为睡眠呼吸暂停会造成严重的系统性的全身的损害。当然,主要的包括睡眠呼吸暂停发生过程当中严重的低氧血症,造成的心脑血管的损坏,包括高血压、冠心病、心律失常、缺血性的脑血管意外,糖尿病、已知睡眠呼吸暂停、日间嗜睡造成的生产和交通的事故。所以这个疾病这些年越来越引起临床的重视。那我们下面说一说,这个睡眠呼吸暂停,是怎么发生的。睡眠呼吸暂停的直接病因包括这样几个方面。 
第一个就是上气道解剖学和功能的异常。在这里我们简单地跟大家解释一下,什么叫上气道?上气道是研究睡眠呼吸暂停以来,我们特别应用的,非常特意地应用在这里的一个解剖学的名词。上气道那就是指从鼻孔一直到声带,这个通气的管道。在这个管道当中,有任何解剖学的或者功能的异常,都可以引起睡眠的时候,出现呼吸暂停。第二个原因,那就是骨性结构的异常。这个下面我们还有具体的图片讲给大家。第三个方面,那就是上气道有一组扩张气道的肌肉。我们之所以呼吸没有障碍,那就是因为这个肌肉,它在不停地收缩,它保持我们的上气道,持续地处于一种开放的状态。当这组肌肉发生任何功能和解剖学的障碍的时候,也会发生睡眠呼吸暂停。另外两个因素,那就是说中枢控制呼吸的神经中枢出现了问题。或者说,就说身体的内分泌,或者代谢方面出现问题,也会造成阻塞性睡眠呼吸暂停的发生。这是我们讲的几个直接的病因。 
从诱发因素(来讲),应该有几个,第一个,那就是肥胖。我们说,大部分睡眠呼吸暂停的病人,几乎70%左右的睡眠呼吸暂停病人是肥胖患者。肥胖患者很重要的一个原因,那就是说他的颈部和咽喉部位,过多的脂肪的沉浊,所以造成了上气道的解剖学或者功能的异常,解剖学下的或者功能的异常。另外一个就是年龄的因素,睡眠呼吸暂停的病人,大多数是在40岁以上,随着年龄这个发病率,或者说患病率在不断地增加。另外就是说对于女性患者来讲,性别比较一下,男性患者是大多数,女性患者在绝经期的女性,患者的比率只是男性患者的二分之一或者三分之一。但是绝经期以后的女性,患病率会大大地增加。另外就是睡眠的时候的体位对睡眠呼吸暂停,也有很重要的影响。比如说仰卧位睡觉,这个时候,这个睡眠呼吸暂停的发生率,和睡眠呼吸暂停的严重程度,都会增加的。当然再有一个很重要的问题,那就是说睡觉前喝酒,或者睡觉前吃安眠药或者吃镇静药,这个都可以引起和加重睡眠呼吸暂停的发生。我们首先说一说解剖学,上气道解剖学,机械性、解剖性或者功能性的障碍。我们说从鼻孔讲起,鼻子,鼻道,鼻孔那上面我们就叫它鼻道,它一直通到咽喉部位。鼻子部位的这个息肉,肿物,或者鼻中隔的解剖学的这个弯曲,或者鼻黏膜的充血,都可以造成鼻腔的阻力的增加。 
这时候可以出现睡眠呼吸暂停的发生。另外,那就是说,更主要的一个部位,我们说的就是咽部。咽部从解剖学角度来讲,我们把它分成鼻咽、口咽和喉咽三个部位。睡眠呼吸暂停,主要的阻塞部位,不是鼻部,而是咽部。咽部,那又主要地发生在口咽和喉咽水平。鼻咽是什么地方?就鼻腔后边,就是咽部的最上部的水平,这是鼻咽。和口腔一个平面的这个咽部,我们把它叫做口咽。口咽的下面,就是喉咽。所以鼻咽、口咽、喉咽的任何水平发生了阻塞,都可以出现睡眠呼吸暂停。这里边有单纯一个水平,发生阻塞的,比如就是鼻腔的阻塞。或者就是口咽的阻塞,或者就是鼻咽的阻塞。但是这个比率相对的比较少。80%的病人阻塞的部位,应该说是多个部位的。比如说口咽和喉咽同时有阻塞。另外80%的患者,它主要的发生在咽部的口咽。所以我们讲,上气道解剖学或者功能学异常,所造成的睡眠呼吸暂停这个发生,主要的部位在咽部,咽部最主要的部位在口咽。这个图片,我们就可以看到,这个患者软腭肥厚,软腭的下垂,同时有一个舌体的肥大。当病人仰卧位的时候,特别是睡眠过程当中,因为舌体在睡眠当中失去了神经支配,它就像一块没有神经支配的这个肌肉。所以当我们吸气的时候,大家知道,吸气必须形成负压,才能使外界的气体进入到胸腔里面去。所以这个时候,一个负压它吸引一块肌肉,所以这块肌肉正好就卡在这个非常狭窄的口咽部位,造成睡眠呼吸暂停,口咽部的狭窄。我们这个图片可以看到,睡眠呼吸暂停病人,有鼻中隔的弯曲,有鼻甲的肥大。同时,我们下一个图片看到的是腺样体的肥大。我们这个图片,大家看到的是什么?这是我们从鼻腔。是口咽部。我们说口咽部是睡眠呼吸暂停发生阻塞最常见的(部位),从比率上将近占了80%。所以我们可以清楚地看到,在这个口咽部,软腭的下垂、肥厚,悬雍垂的充血、水肿。所以这个软腭的下垂,几乎和舌根贴在了一起。那就是说我们上气道应该通气的地方,开口的地方,几乎被完全地堵塞了。所以这是一个非常严重的阻塞性睡眠呼吸暂停病人的口咽部的这个图像。另外一个,就是骨性结构的异常。这个我们给大家看一个图片,所以这个患者,大家看,有一个什么特点?我们叫这样的患者,就叫小下颌。我们下颌经常成为一个锐角出现。但是我们看这位患者,她的下颌,似乎这个尖被推进去了,所以下颌呈了一个钝角。之所以下颌成了钝角,所以是一种先天性的骨头,下颌骨的后缩。由于这个骨性结构的后缩,所以造成了我们刚才说的,口咽水平的狭窄。这个不是软组织狭窄,而且是一个骨头狭窄,结构的狭窄,同样也造成了阻塞性的睡眠呼吸暂停。另外一个我们讲过,还有一个就是上气道正常之所以能够保持气流的通畅。那是由一组上气道的扩张的肌肉在收缩的结果。当上气道扩张的肌肉开放,这个的神经和肌肉本身出现了功能障碍的时候。特别是当睡眠的时候,这个上气道的肌肉,失去了神经的支配,或者神经发放的冲动很弱,不能够使上气道肌肉,保持一个收缩状态。那也就是这个收缩的肌肉,它反过来不但不能够张开这个气道的开口,反而造成气道阻塞。所以这是神经肌肉功能的障碍,造成上气道的阻塞,这是它的一个发病机理的另外一个方面。另外一个我们讲,就为什么这个中年以上的男性,绝经期以后的女性发病比较多?这个主要是和这个年龄,特别是女性绝经后,身体里边的激素的改变,以及和一些内分泌疾病。比如说肢端肥大症,比如说甲状腺功能低下,这些病人,他们的睡眠呼吸暂停的患病率都是非常高的。而且有些睡眠呼吸暂停的这个病人,他们是通过去就诊内分泌科发现的,有睡眠呼吸暂停。反过来,到这个呼吸科的睡眠中心,来进行诊断。那么我们睡眠呼吸暂停综合征的病人,主要有哪些临床症状呢?那我们刚才说了,除了我们说肥胖的患者,40岁以上的男性,和绝经期以后的女性,是这个疾病的多发的人群。目前我们最新的研究发现,儿童也是一个不可忽视的人群。特别是在我们国家,因为生活水平不断提高,肥胖的儿童比例越来越大。所以和肥胖有直接关系的睡眠呼吸暂停,在儿童的患病率,也是一个不可忽视的问题。当然今天我们主要讲的是成人。
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