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慢性阻塞性肺病与肺心病的治疗

时间:2008-06-26 10:50:34  来源:  作者:Admin

一、基本概念CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
(一)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease , COPD )是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚,但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPO 是呼吸系统疾病中的常见病和多发病,患病率和病死率均高。因肺功能进行性减退,严重影响患者的劳动力和生活质量。世界卫生组织(WHO )资料显示,COPD 的死亡率居所有死因的第4 位,且有逐年增加之势。COPO 造成巨大的社会和经济负担,根据世界银行/世界卫生组织发表的研究,至2020 年COPD 将成为世界疾病经济负担的第五位。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
    COPD 与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达3 个月以上,连续2 年或更长,并可除外其他己知原因的慢性咳嗽,可以诊为慢性支气管炎肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎或(和)肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时,则诊断COPD 。如患者只有慢性支气管炎或(和)肺气肿,而无气流受限,则不能诊断为COPD ,而视为COPD 的高危期。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
    支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病,其气流受限具有可逆性,它不属于COPD 。某些患者在患病过程中,可能会出现慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并漫性支气管炎,在这种情况下,表现为气流受限不完全可逆,从而使两种疾病难以区分。此外,一些己知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病,如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD 。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
   肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标,第一秒用力呼气容积占用力肺活量白分比(FEV1 / FEV ) ,是评价气流受限的一项敏感指标(正常时约80 % ) ;第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)是评姑COPO 严重程度的良好指标。
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【 并发症】 CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
1、慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重时发生,其症状明显加重,发生低氧血症和(或)高碳酸血症,可具有缺氧和二氧化碳储留的临床表现。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
2 、自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难,并伴有明显的发绀,患侧肺部叩诊为鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,应考虑并发自发性气胸,通过X 线检查可以确诊。
3 、慢性肺源性心脏病 由于COPD 肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑,导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大,最终发生右心功能不全。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
(二)慢性肺源性心脏病(Chronic pulmonary Heart disease ) ,是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,使右心室扩张或(和)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变引起者。病因以慢性阻塞性肺病最多见,约占80-90%。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
1 、肺动脉高压的形成CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
1 )肺血管阻力增加的功能性因素   缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛,其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。现认为体液因素在缺氧性肺血管收缩中占重要地位。缺氧时收缩血管的活性物质增多,局部收缩血管物质和扩张血价物质的比例失恒,使肺血管收缩,血管阻力增加:此外缺氧可直接使肺血管平滑肌收缩。
2 )肺血管阻力增加的解剖学因素解剖学因素系指肺血管解剖结构的变化,形成肺循环血流动力学障碍。主要原因是:CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
( l )、长期反复发作的慢性阻塞性肺疾病及支气管周围炎,可累及邻近肺小动脉,引起血管炎,管壁增厚、管腔狭窄或纤维化,甚至完全闭塞,使肺血管阻力增加,产生肺动脉高压。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
( 2 )、随肺气肿的加重,肺泡内压增高,压迫肺泡毛细血管,造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
( 3 )、肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损,肺泡毛细血管床减损超过70 %时肺循环阻力增大。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
( 4 )、肺血管重塑 慢性缺氧使肺血管收缩,管壁张力增高可直接刺激管壁增生。同时缺氧时肺内产生多种生长因子(如多肽生长因子)。肺细小动脉和肌型微动脉的平滑肌细胞肥大或萎缩,细胞间质增多,内膜弹力纤维及胶原纤维增生,非肌型微动脉肌化,使血管壁增厚硬化,管腔狭窄,血流阻力增大。缺氧可使无肌型微动脉的内皮细胞向平滑肌细胞转化,使动脉管腔狭窄。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
( 5 )、尸检发现,部分慢性肺心病急性发作期患者存在多发性肺微小动脉原位血栓形成,引起肺血管阻力增加,加重肺动脉高压。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
3 )血容量增多和血液粘稠度增加 慢性缺氧产生继发性红细胞增多,血液粘稠度增加。血细胞比容超过0.55-0.60 ,血液粘稠度就明显增加,血流阻力随之增高。缺氧可使醛固酮增加,使水、钠储留:缺氧使肾小动脉收缩,肾血流减少也加重水、钠储留,血容量增多。血液粘稠度增加和血容量增多,更使肺动脉压升高。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
    在慢性肺心病肺血管阻力增加、肺动脉高压的原因中,功能性因素较解剖学因素更为重要。在急性加重期经过治疗,缺氧和高碳酸血症得到纠正后,肺动脉压可明显降低,部分患者甚至可恢复到正常范围。经临床研究证明,COPD 、慢性肺心病的肺动脉高压,可表现为急性加重期和缓解期肺动脉压均高于正常范围;也可表现为间歇性肺动脉压增高。这两种现象可能是慢性肺心病发展不同阶段的临床表现,也可能是两种不同的类型。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
2 、心脏病变和心力衰竭CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
    肺循环阻力增加时,右心发挥其代偿功能,以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。肺动脉高压早期,右心室尚能代偿,随着病情的进展,特别是急性加重期,肺动脉压持续升高,超过右心室的代偿能力,右心失代偿,右心排出量下降,右心室收缩末期残留血量增加,舒张末压增高,促使右心室扩大和右心室功能衰竭。慢性肺心病除发现右心室改变外,也有少数可见左心室肥厚。由于缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血流量增多等因素,如持续性加重,则可发生左、右心室肥厚,甚至导致左心衰竭。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
l )、右心衰竭以体静脉淤血的表现为主:CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
(一)症状CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
1 )、消化道症状胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
2 )、劳力性呼吸困难发生于右心衰竭继发的左心衰竭。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致,也均有明显的呼吸困难。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
(三)体征CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
l )、水肿 体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿,其特征为首先出现于身体最低垂的部位,常为对称性可压陷性。胸腔积液也是因体静脉压力增高所致,因胸膜静脉还有一部分回流到肺静脉,所以胸腔积液更多见于全心衰时,以双侧多见,如为单侧则以右侧更为多见。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
2 )、颈静脉征颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征,肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
3 )、肝脏肿大 肝脏因淤血肿大常伴压痛,持续慢性右心衰可致心源性肝硬化,晚期可出现黄疽、肝功能受损及大量腹水。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
4 )、心脏体征除基础心脏病的相应体征之外,右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
2 )、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
(一)症状CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
l 、程度不同的呼吸困难CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
( l )劳力性呼吸困难:是左心衰竭最早出现的症状,系因运动使回心血量增加,升高,加重了肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
( 2 )端坐呼吸:肺淤血达到一定的程度时,患者不能平卧,因平卧时回心血量增多且横隔上抬,呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
( 3 )夜间阵发性呼吸困难:患者己人睡后突然因憋气而惊醒,被迫采取坐位,呼吸重者可有哮鸣音,称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息、后可自行缓解。其发生机制除因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加外,夜间迷走神经张力增加,小支气管收缩,横隔高上台肺活量减少等也是促发因素。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
( 4 )急性肺水肿:是“心源性哮喘”的进一步发展,是左心衰呼吸困难最严重的形式CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
2 、咳嗽、咳痰、咯血   咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血所致,开始常于夜间发生,坐位或立位时咳嗽可减轻,白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血肺静脉压力升高,导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支,在支气管粘膜下形成扩张的血管,此种血管一旦破裂可引起大咯血。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
3 、乏力、疲倦、头晕、心慌这些是心排血量不足,器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
4 、少尿及肾功能损害症状严重的左心衰竭血液进行再分配时,首先是肾的血流量明显减少,患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
(二)体征CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
卜.肺部湿性罗音由于肺毛细血管压增高,液体可渗出到肺泡而出现湿性锣音。随着病情的由轻到重,肺部锣音可从局限于肺底部直至全肺。患者如取侧卧位则下垂的一侧肺罗音较多。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
2 .心脏体征除基础心脏病的固有体征外,慢性左心衰的病人一般均有心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
3 )、全心衰竭CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
   右心衰继发于左心衰而形成的全心衰,当右心衰出现之后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。肺心病患者出现左心衰后,呼吸困难加重,往往表现为全心衰加重。CbQ中国睡眠呼吸暂停协会网-消灭OSAS全民普及信息官方网-公益互助 全民普及 免费治鼾 治鼾免费 强身健体 提升全民健康体
3 、其他重要器官的损害
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